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Chronique

La décentralisation manu militari

L’armée va recruter 40 élèves-officiers au titre du XXVème pfmcs (peloton de formation militaire des cadres spécialistes): médecin généraliste, médecin spécialiste en médecine physique et rééducation fonctionnelle, médecin spécialiste en néphrologie, médecin spécialiste en neurologie, médecin spécialiste en médecine interne, médecins spécialistes en réanimation, médecins spécialistes en biologie médicale, médecin spécialiste en imagerie médicale et radiodiagnostic, pédiatrie, médecin pharmacien hospitalier, médecin veterinaire, biologiste. Si, comme en 2020, la plateforme nationale de gestion médicale de la covid-19 devait être confiée a l’armée, autant que celle-ci se dote de spécialistes en médecine. Au bout de soixante ans de république malgache, quelles structures disposent finalement des meilleurs maillages du territoire malgache? L’école (une école primaire par fokontany, un collège par firaisana, un lycée par fivondronana, une université par faritany) et l’institution militaire (armée et gendarmerie associées)? Mais, combien de csb1/2 par fokontany? Le pays continue d’accuser ce déficit de décentralisation qui me fournit l’occasion d’exhumer une chronique pas si ancienne puisqu’elle ne date que du 20 juillet 2020, époque de l’autre pic sanitaire dans cette crise du coronavirus.

C’est à l’Armée qu’a été confiée la plateforme nationale de gestion médicale de Covid-19. Le 18 juillet 2020, le Ministère de la Défense Nationale (MDN) a donc soumis un «Plan de riposte contre l’expansion de la pandémie de Covid-19»: éviter qu’une catastrophe humanitaire, conju­guée à une crise économico-sociale, ne provoque la déstabilisation du pays.

Le document MDN officialise une évidence dont la visibilité se passe d’enquêtes statistiques: «plus de 80% des activités économiques sont réalisées dans le secteur informel qui permet la subsistance au jour le jour d’une majorité de la population autour du commerce de rue». Un autre diagnostic se révèle aussi inattendu qu’inquiétant: «une défiance envers les décisions du pouvoir central, dans bon nombres de cultures locales en province». Ce document évoque également que des «émeutes de la faim» puissent survenir à moins de mesures d’accompagnement socioé-conomique dès le niveau du Fokontany. Et pour éviter que le pays ne survive à la Covid-19 pour succomber à une crise économique, le MDN recommande un fonctionnement minimum des activités économiques. Crise sanitaire jugulée, crise économique conjurée, il s’agit finalement d’empêcher une «crise sécuritaire généralisée liée à une implosion sociale due à des mesures de restriction ou de confinement trop fortes».

Mais, ce document de la Défense est d’abord un plaidoyer pour la décentralisa­tion. Un devoir d’inventaire aboutissant à un état très réalistique des lieux, drama­tiquement sommaires après soixante années de République. Le MDN met à disposition ses plateformes militaires pour servir de points d’appui à des plateformes régionales Covid-19: le maillage militaire apparaît suffisamment dense pour laisser espérer que soient «civilisés» les nombreux déserts, médi­caux, scolaires, sécuritaires, administra­tifs ou énergétiques, qu’a créés une décentralisation sans cesse reportée depuis 1959.

Soixante ans trop tard, et dans l’urgence d’une crise sanitaire, Madagas­car peut adopter une posture qui lui devienne par la suite structurelle: «une stratégie centralisée des ressources permettant la concentration des efforts et l’économie des moyens, et une mise en oeuvre réactive et adaptée complète­ment décentralisée aux acteurs de terrain».

Le document du MDN devient un manuel de décentralisation: dupliquer les structures nationales (CCO national et Plateforme nationale de gestion médi­cale) dans chaque grande agglomération de province et s’appuyer sur les Centres de Santé de Base: «activer un accueil Covid de proximité dans tous les CSB2: formation, équipe­ments médicaux, EPI, médicaments, mise en place des proto­coles et algorithme de soins». Ainsi (enfin) équipés, ces CSB2 offriraient le potentiel des polycliniques de proximité que Cuba expérimente depuis 1974 (cf. Chronique VANF, CubaSalva, 7 juillet 2020).

Soixante ans de retard. Rien que pour Analamanga, l’énumération des établissements hospitaliers et des sites de soins montre une trop grande concen­tration encore dans FIV/ANTA/REV, c’est-à-dire les six arrondissements d’Antana­- narivo: HJRA, Befelatanana, Soavinan­driana, Andohatapenaka, Alarobia, Mahamasina. Alors, certes, Ivato, Anosiala, Fenoarivo, mais quid de Manjakandriana, Ambohidratrimo, Talata-Volonondry?

Amener dorénavant la riposte sanitaire à l’échelle de la Région: plateformes régionales de gestion médicale de la Covid, centres de traitement Covid dans chaque grande agglomération de province. La transformation des unités militaires basées dans les provinces en pelotons multi-missions, composés du tandem «Médecin généraliste + Infirmier» assisté d’une «brigade» militaire formée aux questions sanitaires, se rapproche également du concept qui a permis à Cuba d’offrir à la grande majorité de sa population un accès universel aux soins primaires: santé maternelle et infantile, maladies infectieuses, gériatrie et pathologies chroniques non transmis­sibles (diabète, maladies cardio-vascu­laires, cancer).

Finalement, en une autre chance paradoxale, la «catastrophe humanitaire sans précédent» tant redoutée, mais ainsi affrontée, nous offre le choix entre un espoir de civilisation ou la barbarie définitive.

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